Turniej (wybrany zaznaczyć kółkiem)

A

B

CD15

CD12

CD9

  Nazwisko i imię:

  Klub:

  Data urodzenia:

  Tytuł  lub  kategoria szachowa:

  Ranking FIDE:

  Ranking krajowy:

  Adres domowy z kodem pocztowym:

  Telefon:

  Fax:

  E-mail:

Rezerwuję miejsce zakwaterowania w Bursie Szkolnej nr 5 oraz wyżywienie

            w okresie  od dnia                    .07.2004 r.    do dnia         .07.2004 r.

            Podpis